Рекомендации ESC/ERS 2019 по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии: обзор изменений

В конце августа этого года были опубликованы и одновременно доложены на Европейском конгрессе кардиологов обновленные рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). С момента выпуска предыдущей версии рекомендаций прошло 5 лет – за это время завершились несколько крупных исследований, посвященных терапии ТЭЛА, результаты которых нашли отражение в обсуждающемся документе.

Диагностический алгоритм ТЭЛА для пациентов со стабильной гемодинамикой, основывающийся на вероятностной оценке при помощи шкал, не претерпел существенных изменений. Так, в случае низкой или промежуточной вероятности ТЭЛА следует оценить уровень д-димера. Однако если раньше пороговым значением, исключающим наличие тромбоза было 500 мкг/л, то теперь для пациентов старше 50 лет рекомендуется использовать формулу: возраст х 10 мкг/л (класс IIa), а также значение, скорректированное по клинической вероятности ТЭЛА (класс IIа): в случае отсутствия клинических признаков ТЭЛА, включенных в шкалу Wells, – 1000 мкг/л, а в случае 1 и более признака – 500 мкг/л.

Далее, теперь для всех пациентов с подтвержденной ТЭЛА, имеющих низкий риск по шкале PESI/sPESI, рекомендована оценка функции правого желудочка или маркеров повреждения миокарда (тропонин или натрийуретические пептиды).

Для пациентов с нестабильной гемодинамикой и подозрением на ТЭЛА диагностический алгоритм также не изменился, однако было дано четкое определение ситуаций, считающихся «гемодинамической нестабильностью», связанной с ТЭЛА высокого риска. К ним были отнесены:

остановка сердечной деятельности, потребовавшая реанимационных мероприятий;

обструктивный шок (систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст. или потребность в вазопрессорах для поддержания давления ≥ 90 мм рт. ст. при адекватном объеме циркулирующей крови и признаках гипоперфузии (нарушение сознания, холодная липкая кожа, олигурия/анурия, повышение сывороточного лактата);

сохраняющаяся гипотония (систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст. или падение артериального давления на ≥ 40 мм рт. ст., продолжающаяся более 15 минут, и не связанное с вновь возникшей аритмией, гиповолемией или сепсисом).

Для пациентов с предполагаемой ТЭЛА высокого риска в случае сохранения нестабильной гемодинамики после инфузионной, инотропной и/или вазопрессорной терапии возможно обсуждение экстракорпоральной мембранной оксигенации с эмболэктомией (класс IIb).

Основным изменением в медикаментозной терапии ТЭЛА стало предпочтительное назначение прямых пероральных антикоагулянтов перед варфарином (класс I). Однако подчеркивается, что варфарин остается препаратом выбора для пациентов с антифосфолипидным синдромом.

Авторы рекомендаций предлагают отказаться от использования терминов «спровоцированная» и «неспровоцированная» ТЭЛА, так как подобная классификация не позволяет определиться с продолжительностью антикоагулянтной терапии. Вместо этого обсуждаются различные факторы риска, наличие или отсутствие которых будет помогать врачу определиться с оптимальной продолжительностью антикоагулянтной терапии. Так, низкий риск рецидива (< 3% в год) имеет ТЭЛА, возникшая при наличии обратимых факторов риска, увеличивающих риск венозных эмболий в более, чем 10 раз. Промежуточный риск рецидива (3-8% в год) имеет ТЭЛА, возникшая при наличии обратимых факторов риска, увеличивающих риск венозных эмболий в ≤ 10 раз, или постоянных неонкологических факторов риска (воспалительные заболевания кишечника, активное аутоиммунное заболевание) или в отсутствие очевидных факторов риска. Высокий риск рецидива (> 8% в год) имеет ТЭЛА, возникшая на фоне активного рака, антифосфолипидного синдрома или после одной и более ТЭЛА в отсутствие больших или обратимых факторов риска.

У онкологических пациентов, за исключением больных, имеющих рак желудка, для профилактики рецидивов ТЭЛА в качестве альтернативы низкомолекулярным гепаринам могут использоваться эдоксабан и ривароксабан (класс IIa).

Однако беременным женщинам использование прямых пероральных антикоагулянтов категорически противопоказано (класс III).

Теперь для всех пациентов с перенесенной ТЭЛА рекомендована клиническая оценка состояния через 3-6 месяцев после острого события (класс I). Подобная рекомендация направлена, прежде всего, на выделение пациентов с развившейся хронической посттромбоэмболической легочной гипертензией. Так, симптомным пациентам с дефектами перфузии при вентилляционно-перфузионной сцинтиграфии через 3 месяца после ТЭЛА рекомендовано обращение в третичный центр с целью дальнейшего дообследования и лечения (класс I).

Подробнее с текстом рекомендаций можно ознакомиться на сайте Европейского общества кардиологов: https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz405/5556136.

https://internist.ru/publications/detail/rekomendatsii-esc-ers-2019-po-diagnostike-i-lecheniyu-tromboembolii-legochnoy-arterii-obzor-izmeneni/